A system error

this email has been circulating among online users. this is an unfortunate event. I just post my opinion on mandalar.net

''မမွားေသာ ေရွ႕ေန၊ မေသေသာ ေဆးသမား'' ဆိုေသာ္လည္း အေတြ႕အႀကံဳ ရင့္က်က္ေသာ ဆရာဝန္ တစ္ေယာက္၏ အသက္အရြယ္ အရ၊ ေစာင့္ထိန္းအပ္ေသာ ဆရာဝန္ က်င့္ဝတ္အရ၊ ရရိွထားေသာ ေဆးလက္မွတ္၊ ေဒါက္တာဘြဲ႕အရ လူနာအား ခြဲစိတ္စဥ္ မိမိ ထင္ျမင္ယူဆေသာ ေရာဂါ မဟုတ္ပါက အခ်ိန္မီ ျပန္လည္ ကုသေပးခဲ့လွ်င္ ၄င္းလူနာသည္ လူ႕ဘဝသက္တမ္းေစ့ ေနႏိုင္ မည္ျဖစ္သည္။ The surgeon needed to meet family and explain properly about possible next steps of treatment if patient's condition had deteriorated.

ထိုသို႔မဟုတ္ဘဲ ေငြမ်က္ႏွာ ေၾကာင့္ေသာ္လည္းေကာင္း၊ မိမိရရိွထား ေသာ ဆရာဝန္ဂုဏ္သိကၡာဘြဲ႕ က်ဆင္းမည္ စိုးေသာေၾကာင့္ လည္းေကာင္း၊ လူနာ အား မလိုလားအပ္ဘဲ ဗိုက္ခြဲ၊ ဗိုက္ထဲကေန ေရာဂါျပစရာ အေၾကာင္း တစ္ခုခုရွာၿပီးျဖတ္ ေတာက္၊ လွီးျဖတ္ပစ္လိုက္ပါက အနာတျခား၊ ေဆးတျခား ျဖစ္ႏိုင္ေပသည္။  I have some surgical experience in my early career. I don't think surgeons cut healthy gut or part of organs inside unnecessarily after their diagnosis went wrong. ထိုကဲ့သို႔ ဆရာဝန္၏ ဆံုးျဖတ္ခ်က္မွားမႈေၾကာင့္ လူ႕အသက္တစ္ေခ်ာင္း မဆံုး႐ႈံးသင့္ဘဲဆံုး ႐ႈံးခဲ့ရသည့္ ေၾကကြဲရင္နင့္ ဖြယ္ျဖစ္ရပ္ဆိုး တစ္ခု ရန္ကုန္ၿမိဳ႕ရိွ နာမည္ႀကီး ပုဂၢလိက အထူးကုေဆးခန္းတြင္ ေအာက္တိုဘာ (၂၅)ရက္ေန႔ကျဖစ္ပြားခဲ့ေၾကာင္း သိရိွခဲ့ရ သည္။

နာမည္ႀကီးအထူးကုေဆးခန္းရိွ နာမည္ႀကီး အထူးကုဆရာဝန္၏ ဆံုးျဖတ္ခ်က္မွားမႈတြင္ ဓားစာခံျဖစ္သြားရရွာသည့္ ခိုင္ရႊန္းလဲ့ရည္သည္ သူငယ္ခ်င္း အေပါင္းအသင္းမ်ား၊ မိဘေဆြမ်ိဳးမ်ားႏွင့္ ဆရာ၊ ဆရာမမ်ား၏ ခ်စ္ခင္ျမတ္ႏိုးမႈကို အျပည့္အဝ ရရိွထားၿပီး ႏွစ္စဥ္ေက်ာင္း၌ ထူးခြၽန္တံဆိပ္ တက္ယူရသူျဖစ္သည္။ သဃၤန္းကြၽန္းၿမိဳ႕နယ္၊ (၁၆)ရပ္ကြက္၊ ဇဋိလ(၁)လမ္း၊ အမွတ္ (၉၈၂)တြင္ ေနထိုင္သူ ျဖစ္ၿပီး၊ ကမာရြတ္ၿမိဳ႕နယ္၊ အ.ထ.က(၂) တြင္ နဝမတန္း ပညာသင္ၾကားလ်က္ရိွကာ ၿဗိတိသွ် သံ႐ံုးတြင္ အဂၤလိပ္စာပညာ သင္ၾကားလ်က္ရိွၿပီး (B.C) S.4.1 အဆင့္ ေရာက္ရိွေနေပၿပီ။ ခိုင္ရႊန္း လဲ့ရည္သည္ အသက္(၁၅)ႏွစ္အရြယ္ရိွၿပီး ေအာက္တိုဘာ(၂၆)ရက္ေန႔တြင္ ၿမိဳ႕နယ္အဆင့္ အဂၤလိပ္စာ ေျဖဆိုမည့္ဆဲဆဲ ေအာက္တိုဘာ(၂၅) ရက္၊ နံနက္(၉းဝဝ)နာရီတြင္ ရန္ကုန္ၿမိဳ႕ရိွ နာမည္ႀကီး ပုဂၢလိကအထူးကု ေဆး႐ံု၌ ေနမေကာင္း၍ ဆရာဝန္အားျပသခဲ့ရာ ဆရာဝန္ႀကီးမွ အူအတက္ေရာင္ေရာဂါဟု ဆိုကာ ဗိုက္ခြဲခဲ့ၿပီး ေအာက္တိုဘာ (၂၇)ရက္၊ နံနက္(၆း၂ဝ)တြင္ ၄င္းေဆး႐ံု၌ ေသဆံုးသြားေၾကာင္း ခိုင္ရႊန္းလဲ့ရည္၏ ဦးေလးေတာ္စပ္သူ ဦးစိုးလင္းက လွ်ပ္တစ္ျပက္ သတင္းဂ်ာနယ္သို႔ ေျပာျပခဲ့သည္။

ခိုင္ရႊန္းလဲ့ရည္၏ အုပ္ထိန္းသူ မိခင္ေဒၚခ်ိဳခ်ိဳျမင့္က '' သမီးက ေအာက္တိုဘာ (၂၁)ရက္ ေန႔ေလာက္ကတည္းက ဖ်ားေနတာ။ ကိုယ္ပူက တက္လိုက္၊ က်လိုက္နဲ႔ မသက္သာဘူး။ ေအာက္တိုဘာ (၂၅)ရက္ေန႔ နံနက္ (၉းဝဝ) နာရီမွာ ရန္ကုန္ၿမိဳ႕ရွိ နာမည္ႀကီးပုဂၢလိက အထူးကုေဆးခန္း အေရးေပၚ လူနာဌာနကို ေရာက္တယ္။ (၉း၃ဝ)မွာ ဆရာဝန္ႀကီးေရာက္လာၿပီး သမီးရဲ႕ဗိုက္ကိုလက္ႏွင့္စမ္းတယ္။ လက္ဖဝါးေတြကို ၾကည့္တယ္။ မ်က္လံုးကိုၾကည့္တယ္။ ပါးစပ္ဟခိုင္းတယ္။ ကြၽန္မကေတာ့ သမီးအတြက္ စိုးရိမ္ေနတာက လြဲၿပီး ဆရာဝန္က သမီးရဲ႕ လက္ေတြ၊ မ်က္လံုးေတြက ေဖြးေနတာပဲလို႔ ေျပာေတာ့ ကြၽန္မလည္း ဟုတ္တယ္။ ေဖြးေနတယ္လို႔ ေျပာခဲ့တယ္။ သမီးကို Pressure တိုင္းေတာ့ အေပၚေသြး (၉ဝ)၊ ေအာက္ေသြး (၆ဝ)ပဲရိွတယ္။ အဲ့ဒီအခ်ိန္မွာ ဆရာဝန္ရဲ႕ စစ္ေဆးခ်က္က ၿပီးသြားၿပီလို႔ ကြၽန္မထင္တာပဲ။ ဆရာဝန္ႀကီးက အနီးစပ္ဆံုး အူအတက္ေရာင္ေရာဂါပဲ၊ ခြဲမလားလို႔ေမးတယ္။ ကြၽန္မတို႔က ဘာမွနား မလည္ေတာ့ ဆရာဝန္ႀကီးခြဲသင့္ရင္ခြဲပါ။ ဆရာဝန္ႀကီး သေဘာပါလို႔ ေျပာလိုက္ေတာ့ တာဝန္ခံ (MO) ကိုခြဲစိတ္ခန္းဝင္မယ့္ အေၾကာင္း ေျပာၿပီး ထြက္သြားတယ္။ According to the duration of illness and clinical findings, if she had an appendicitis, she would have been septic. She needed close observation. She needed intravenous antibiotic. She needed intravenous fluid. In case of burst appendix, she needed an emergency operation to remove appendix and pus. Some people with similar condition will need a drain after operation. To confirm or to support the diagnosis, a scan is required before operation.

ကြၽန္မက ေသြးေပါင္ ၉ဝ/၆ဝ ဆိုရင္ခြဲလို႔ ရရဲ႕လားလို႔ေမးေတာ့ (MO)က ဆရာဝန္ ႀကီးလုပ္တတ္တယ္။ ဘာမွမပူနဲ႔အစ္မလို႔ ေျပာတယ္။ မခြဲခင္ နံနက္(၁ဝ)နာရီမွာ E.C.G ဆြဲၿပီး၊ T.V ဓာတ္မွန္မ႐ိုက္၊ ေသြးမစစ္ဘဲသမီးေလးကို ခြဲစိတ္ခန္းထဲ ခ်က္ခ်င္းပို႔လိုက္တယ္။ ေန႔လယ္(၁၁း၃ဝ)နာရီ ဝန္းက်င္မွာ ခြဲစိတ္ခန္းထဲက ထြက္လာၿပီး အူအတက္ေသးေသးေလးနဲ႔ သမီးဝမ္းဗိုက္ထဲက စက္ႏွင့္ စုပ္ထုတ္ထားတဲ့ ေသြးနဲနဲပါ၊ ဝါၾကင္ၾကင္ဂ်ယ္လီေတြကို ကြၽန္မတို႔ကိုျပတယ္။ It could be the body fluid mixed with pus which came out from inflammatory site. It would be secondary to the inflamed appendix or something else.

ကြၽန္မလည္း အူအတက္ေရာင္ေရာဂါနဲ႔ ဗိုက္ခြဲထားဖူးေတာ့ ငါ့သမီးေလးေတာ့ မွားၿပီး အခြဲခံရၿပီလို႔ ထင္လိုက္မိတယ္။ Yes, in her case, probably she got her appendix removed  in its early phase of inflammation. Medicine is not mathematics. Different people can have different situation even in the same condition.

ဂ်ယ္လီလို အရည္ေတြကို ဘာလို႔စုပ္ထုတ္တာလဲ ဆိုတာေတာ့ မသိရဘူး။ ကြၽန္မတို႔အထင္ မွားခြဲမိလို႔ ေရာဂါတစ္ခုခု ျပဖို႔ပဲလို႔ ထင္တယ္။ သမီးေလး သတိရလာေတာ့ အရမ္းနာက်င္ေနတယ္။ ခြဲစိတ္ခန္းဝင္ေနတဲ့အခ်ိန္မွာ ထံုေဆး ျပယ္သြားေတာ့ နာတယ္..နာတယ္..ဆိုၿပီး သမီးရဲ႕ေအာ္သံကိုလည္း အက်ယ္ႀကီး ၾကားရတယ္။ That is the evidence of poor practice in Burma. All post-operative patient must be with minimum pain or pain free. It is absolutely unacceptable to learn that someone after operation had been screaming because of pain. I think there is a shortage of Morphine or similar pain killers in Burma even though it is said to be world's second largest opium producer.

ေနာက္ေတာ့ သမီးကို အိပ္ ေဆးထိုးလိုက္တယ္။ အဲဒီ ခြဲစိတ္ခန္းထဲက အေၾကာင္းေတြကို သမီးေျပာျပခဲ့တာ။ ကြၽန္မ သမီးေလးကို အရမ္းသနားတာပဲ။ ခြဲစိတ္ၿပီး သီးသန္႔ကိုယ္ပိုင္အခန္း မရေသးခင္၊ ပိုးသတ္ ခန္းမွာ ညေန (၃းဝဝ)နာရီထိေနရတယ္။ အဲဒီ အခ်ိန္ ေဆး႐ံုရဲ႕အခန္းနံရံကို လွ်ပ္စစ္ေမာ္တာနဲ႔အေပါက္ေဖာက္တယ္။ တူေတြနဲ႔ထုတယ္။ အသံေတြက ဆူညံေနတာပဲ။ ဒါကေတာ့ ေဆးခန္းရဲ႕ ဝန္ေဆာင္မႈညံ့ဖ်င္းတဲ့အေၾကာင္းပါ။ ကြၽန္မတို႔ေျပာတာ ေျပာလို႔မရဘူး။ ကြၽန္မအျပင္းအထန္ကန္႔ကြက္မွ ဝရိန္မေဆာ္ေတာ့ဘဲ ရပ္သြားတယ္။ ကြၽန္မသမီးေလးအတြက္ အခန္းရေတာ့ (၅)ထပ္မွာရိွ တဲ့ အခန္းကို ေျပာင္းလိုက္တယ္။ သမီးေလးက မသက္သာဘူး၊ အရမ္းနာတယ္ေျပာေတာ့ MO ကို သြားေျပာတယ္။ ဒီလိုပဲ သက္သာသြား မွာပါဆိုၿပီး ကြၽန္မတို႔ကိုေျပာလႊတ္တယ္။ ဂလူးကို႔(စ္) တစ္ပုလင္း သြင္းရင္ ေသြး ေပါင္ခ်ိန္က (၁ဝ)က် က်သြားတယ္။ ကြၽန္မ တို႔ သတိထားမိေတာ့ ညေန (၅းဝဝ)နာရီ၊ (၆းဝဝ) နာရီေလာက္မွာ ေဒါက္တာရယ္ ဒီ အတိုင္း ထားလို႔ျဖစ္ပါ့မလား၊ လာၾကည့္ ေပးပါဦးလို႔ သြားေျပာတယ္။ အဲဒီ့အခ်ိန္ မွာ သမီးကိုေသြးေဖာက္စစ္တယ္။ ေသြး ေပါင္ခ်ိန္တိုင္းေတာ့ (၇ဝ/ ၅ဝ)ျဖစ္ေနၿပီ။ It was a critical condition which needed senior doctor's review urgently. She needed to be transferred to ITU (Intensive Care Unit). I am not sure there is ITU in that private hospital. In that situation, Surgeon, Physician and anaesthetist needed to work together to save patient's life.

ည(၁ဝးဝဝ)နာရီေလာက္မွာ ေသြးရွာခိုင္း ေတာ့ ေသြးရွာေပးတယ္။ နံနက္(၂းဝဝ) နာရီေလာက္မွာ ေသြးတစ္ပုလင္း စသြင္း ျဖစ္တယ္။ It is poor system and poor organization. မနက္မိုးလင္းၿပီးမွ ေသြးကုန္ သြားတယ္။ ခြဲၿပီးေနာက္ေန႔ထိ ဆရာဝန္ ႀကီးက မလာေသးတာနဲ႔ သြားေခၚခိုင္း တယ္။ မလာဘူး။ ခြဲၿပီးေနာက္ေန႔ ေအာက္တိုဘာ(၂၆)ရက္၊ ေန႔လယ္ (၁၂းဝဝ)နာရီ မွာတစ္ႀကိမ္သာ လာၾကည့္သြားတယ္။ The surgeon who performed the operation needed to discuss with physician or anaesthetist for further intervention.

ေနာက္ထပ္ဆရာဝန္ ႏွလံုးပါရဂူ လာၿပီး ေစာင့္ေရွာက္ကုသေပးတယ္။ ေအာက္တို ဘာ(၂၇)ရက္၊ နံနက္(၅း၃ဝ) နာရီခြဲမွာ ႏွလံုးပါရဂူဆရာဝန္ကို သြားပင့္ေတာ့ ဆရာဝန္ႀကီးက ေစတနာပါပါနဲ႔ သမီးေလးကို ႀကိဳး စားၿပီး ကုသေပးရွာပါတယ္။ . ပထမ ခြဲစိတ္ေပးတဲ့ ဆရာဝန္ႀကီးကေတာ့ ကြၽန္မ သမီးေလးကို ခြဲတဲ့အခ်ိန္နဲ႔ ေနာက္ေန႔တစ္ခါသာ လာၾကည့္သြားတယ္။ ကြၽန္မသမီးေလးက ေအာက္တိုဘာ (၂၇)ရက္၊ နံနက္(၆း၂ဝ)မွာ ကြယ္လြန္သြားတယ္။ တာခ်ီလိတ္ကုိ ခရီးသြားေနတဲ့ သမီးရဲ႕အေဖက အခ်ိန္မီျပန္လာတယ္။ ဒါေပမယ့္ နံနက္ (၉း၃ဝ)နာရီမွ ေရာက္လာေတာ့ သမီး ရဲ႕အသက္ကုိမမီေတာ့ဘူး။ ကြၽန္မ ေယာက်္ားက သူ႕သမီးႀကီးကုိ အရမ္းခ်စ္တာ၊ သမီးေလးကို ေသြး(၂)ပုလင္း၊ ေသြးရည္ၾကည္(၁)ပုလင္း သြင္းခဲ့ရတယ္။ MO ေတြရဲ႕ေျပာ ခ်က္အရ သမီးေလးက ေသြးလြန္တုပ္ေကြး ျဖစ္ေနတာ။ Not so clear who made the diagnosis. There are many conditions which present with oozing of blood. For example, patient with sepsis ( like this girl) can get DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) which is a serious condition. ဒါေၾကာင့္မုိ႔ ေသြးေၾကာမႊားေလးေတြ ကေန ေသြးယုိ စိမ့္ၿပီး ေသြးသြင္းလည္း အက်ိဳးမရိွဘူးလို႔ ေျပာျပၾကတယ္။ ေက်ာက္ကပ္ပ်က္စီး သြားတယ္၊ အသည္း ႀကီးသြားတယ္၊ ႏွလံုးလည္း ထိတယ္လို႔လည္း ေျပာတယ္။ ေသြးလြန္ တုပ္ေကြးကိုမစစ္ဘဲ ဆရာဝန္ႀကီးက မွားခြဲမိတာလားလို႔ ေမးေတာ့ ဘာမွမေျပာၾကဘူး။ ေဆး႐ံုမွာ(၂)ရက္ သမီးေလးကုသခဲ့တဲ့ ေဆးစရိတ္ကုန္က်ေငြက (၁၁)သိန္းေက်ာ္ ရွင္းခဲ့ရတယ္ ''ဟု ေျပာျပခဲ့သည္။ ¤င္းအထူးကုေဆး႐ံု၏ အစုရွယ္ယာ ပါဝင္သူတစ္ဦးသည္ ခိုင္ရႊန္းလဲ့ရည္၏ ဖခင္ႏွင့္မိတ္ေဆြျဖစ္ၿပီး ခိုင္ရႊန္းလဲ့ရည္၏ နာေရးၿပီးဆံုးသည့္ေနာက္ေန႔တြင္ အိမ္သို႔ ေရာက္ရိွလာေၾကာင္း မိခင္ေဒၚခ်ိဳခ်ိဳျမင့္က ဆက္လက္ေျပာျပ ခဲ့သည္။ '' ကြၽန္မတို႔က အျဖစ္အပ်က္အားလံုးကို ေျပာျပလိုက္တယ္။ သူက သိၿပီးသားျဖစ္ေနတယ္။ အဲဒီ့ေဆး႐ံုမွာ သမီးနဲ႔ပတ္သက္ၿပီး ႏိုဝင္ဘာ(၂)ရက္ေန႔မွာ အစည္းအေဝး(၂)ခါထိုင္တယ္ဆိုတဲ့ အေၾကာင္း ကြၽန္ေတာ္တို႔ ဆရာဝန္ႀကီး ဆံုးျဖတ္ခ်က္မွားတာပါ ဆုိတဲ့အေၾကာင္း သမီးကေသြးျဖဴဥအားနည္းေနသည္ကုိ မစစ္ဘဲခြဲလုိက္သည့္ အတြက္ေၾကာင့္ အခုလုိျဖစ္ရေၾကာင္းေတာင္းပန္ သြားတယ္။ ဆရာ ဝန္ႀကီးက အခု တ႐ုတ္ျပည္သြားေနလို႔ ျပန္လာရင္ ကြၽန္မတို႔အိမ္ကိုေခၚလာၿပီး ေတာင္းပန္ခိုင္းမယ္လို႔ ေျပာေတာ့ ကြၽန္မေယာက်္ားက မခံစားႏိုင္ဘူး၊ ေခၚမလာပါနဲ႔''လို႔ပဲ ေျပာလိုက္တယ္။

ေသြးလြန္တုပ္ေကြး ျဖစ္ေနေသာ ကေလးကို မွားယြင္းစြာခြဲစိတ္ၿပီး သိလွ်င္သိခ်င္း အေရးေပၚ ကုသမေပးခဲ့ဘဲ၊ အထူးၾကပ္မတ္ေဆာင္သို႔ ခ်က္ခ်င္းမပို႔ဘဲ သာမန္လူနာတစ္ဦး ကဲ့သို႔ ပစ္ထားခဲ့ျခင္းႏွင့္ ဆရာဝန္၏ က်င့္ဝတ္ႏွင့္ မညီမႈတို႔ေၾကာင့္ မခိုင္ရႊန္းလဲ့ရည္၏ မိခင္သည္ မ်ားစြာ စိတ္ထိခိုက္ရၿပီး ၾကားလူတစ္ဦး၏ စိတ္မေကာင္းပါဘူးဟု ေတာင္းပန္ေျပာစကားႏွင့္ ေျဖေဖ်ာက္လို႔ မရႏိုင္ေၾကာင္း၊ မခိုင္ရႊန္းလဲ့ရည္အား စာသင္ေပးေနေသာ ဆရာမမ်ားက ထူးခြၽန္ထက္ျမက္ၿပီး စာအလြန္ေတာ္သည့္ ကေလးငယ္တစ္ဦး မေသသင့္ဘဲ ေသဆံုးသြားခဲ့သည့္ အတြက္ လြန္စြာႏွေျမာမိေၾကာင္း၊ မခိုင္ရႊန္းလဲ့ရည္သည္ ဘာသာစံု ဂုဏ္ထူးႏွင့္ ေအာင္ျမင္မည့္ ကေလးတစ္ဦးျဖစ္ေသာေၾကာင့္ ဆရာမမ်ား အားထားရသည့္ တပည့္တစ္ဦးလည္း ျဖစ္ေၾကာင္း၊ ခိုင္ရႊန္းလဲ့ရည္အား ရည္စူးၿပီး ရန္ကုန္၊ နာေရးကူညီမႈ အသင္းသို႔ ေငြငါးသိန္းက်ပ္၊ ရပ္ကြက္နာေရး ကူညီမႈအသင္းကုိ တစ္သိန္းက်ပ္၊ ရပ္ကြက္ လမ္းျပဳျပင္တဲ့ေနရာမွာ တစ္သိန္းက်ပ္ လွဴဒါန္းခဲ့ေၾကာင္း မိခင္ျဖစ္သူေဒၚခ်ဳိခ်ဳိျမင့္က လွ်ပ္တစ္ျပက္သတင္းဂ်ာနယ္သို႔ ေျပာျပခဲ့သည္။ I agree that it is a negligence of that surgeon. Parents should take a legal action.

အထက္ပါ ေၾကကြဲရင္နင့္ဖြယ္ ျဖစ္ရပ္မ်ဳိးႏွင့္ ပတ္သက္၍ အျခားလူနာမ်ားဤကဲ့သုိ႔ အျဖစ္ဆုိးႏွင့္ ထပ္မံမႀကံဳေတြ႕ေစရန္ အထူးကုေဆးခန္းရွိ ဆရာဝန္မ်ား အေတြ႕အႀကံဳ ရွိေသာ္လည္း ေဆးပညာကုိ အဆက္မျပက္ေလ့လာၿပီး သတိရွိရွိႏွင့္ေစတနာထားကာ လူနာမ်ားအား ၾကည့္႐ႈေစာင့္ေရွာက္ကုသ ေပးသင့္ေၾကာင္း အျပဳသေဘာေဆာင္၍ ကာယကံရွင္ေဆြမ်ဳိးအသုိင္းအဝုိင္းက လွ်ပ္တစ္ျပက္သုိ႔ ထပ္မံ ေျပာၾကားခဲ့သည္။

To conclude, there was a lack of communication between patient family and responsible surgeon. There is a negligence of surgen. It is very poor referral system. That private hospital is also poor in patient's care and  patient's well fare. I beleive this is not the first case. Many people already died because of poor system. More people will also die.  Of course, it is a system error. An efficient public or government body is required to regulate private hospitals.